МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР «СЕМЕЙНАЯ КЛИНИКА»

МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР «СЕМЕЙНАЯ КЛИНИКА»

Акне у взрослых женщин: почему это происходит и как лечить?

Вульгарные акне (acnevulgaris) являются одним из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний кожи, при котором происходит нарушение функции сально-волосяного аппарата с образованием открытых и закрытых комедонов, папул, пустул и/или узлов. Акне являются многофакторным заболеванием, развивающимся на фоне генетической предрасположенности, гормональных нарушений и других предрасполагающих внутренних и внешних факторов, и воздействий.

В клинической практике «на слуху» в основном подростковые, или пубертатные акне (12–18 лет), однако в последнее время заболевание все чаще встречается у женщин более старшего возраста. Примерно в 30% случаев к врачу по поводу лечения акне обращаются женщины в возрасте ˃ 25 лет. Это именно тот возраст, когда диагностируются «взрослые» акне. Считается, что в диапазоне от 18 до 24 лет характеристики акне могут быть ближе к подростковым.

Распространенность акне у взрослых лиц во всех возрастных группах статистически значимо выше у женщин по сравнению с мужчинами: от 20 до 29 лет ─ 50,9% vs 42,5%; от 30 до 39 лет ─ 35,2% vs 20,1%; от 40 до 49 лет ─ 26,3% vs 12,0%; и ≥ 50 лет ─ 15,3% vs 7,3%, соответственно. В целом, женщины в 2 раза чаще обращаются за медицинской помощью по поводу акне. 

В настоящее время у взрослых женщин принято выделять 3 подтипа акне: 

  • Стойкие (персистирующие) акне (75-80%) начинаются в подростковом периоде с постепенным переходом во взрослый возраст.
  • Поздние акне (20-40%) впервые появляются у женщин в возрасте ˃ 25 лет.
  • Рецидивирующие акне развиваются у женщин, имевших их в подростковом периоде, затем они исчезают на какое-то время и возобновляются в более старшем возрасте.

Первые два подтипа заболевания имеют сходные клинические признаки и связаны с воспалением, изменениями пигментации кожи и образованием рубцов. Рецидивирующие акне плохо описаны в литературе и вероятно более распространены, чем принято считать.

Клиническая картина

В основном течение акне у взрослых женщин носит умеренный характер, характеризуется наличием воспалительных поражений, комедоны встречаются реже, папулы и пустулы могут вообще отсутствовать в отличие от подростков.  Зона распределения акне у взрослых лиц и подростков также имеет свои особенности: у взрослых лиц, как правило, поражена U-зона (щеки, область вокруг рта и нижняя часть подбородка), а у подростков — Т-зона (лоб, нос, верхняя часть подбородка).

Недавно, этому стереотипу был брошен вызов, поскольку в ряде исследований клиническая картина у взрослых женщин напоминала таковую у подростков. Нередко у взрослых женщин встречаются высыпания, охватывающие несколько областей лица и/или туловища. Так, по данным Drèno- акне только в классической U-зоне наблюдаются лишь у 11% взрослых женщин и у 48% в патологический процесс вовлекается кожа верхней части туловища. В любом случае, акне могут оказывать длительные негативные физические и психосоциологические эффекты, связаны с депрессией и тревогой, вследствие хронического рецидивирующего течения, зачастую они резистентны к терапии и требуют поддерживающего лечения в течение многих лет.

Этиология и патогенез

Как уже отмечалось, акне являются многофакторным заболеванием со сложным патогенезом, в основе которого лежит поражение сально-волосяного аппарата воспалительного характера. В патогенез акне включены несколько механизмов:

  • воспаление внутри сальных желез и в окружающих их тканях;
  • фолликулярная гиперкератинизация, приводящая к закупорке устья сально-волосяного фолликула;
  • микробная колонизация Сutibacteriumacnes (С. acnes) с формированием биопленок;
  • гиперпродукция секрета сальных желез (по образному выражению «кожное сало ─ топливо для воспаления»).

Распространенность, риск возникновения и более тяжелого течения акне зависят от множества факторов: возраст, пол, генетика, гормональный фон, состав микробиома кожи, индекс массы тела (ИМТ), курение, стресс, климат, а также рацион питания и диетические предпочтения.

В последние годы причиной повышения распространенности акне возможно является диета с высоким содержанием мяса, молочных и очищенных зерновых продуктов, а также сахара. Диета с высоким гликемическим индексом провоцирует выброс гормонов, приводящих к воспалительным процессам в коже, в том числе, за счет повышения активности сигнальных путей инсулина/ инсулиноподобного фактора роста-1 (ИПФР-1).

В многочисленных исследованиях выявлены причины тяжелого течения акне:

  • ожирение;
  • средства по уходу за проблемной, жирной и пористой кожей;
  • стресс может усиливать проявления акне;
  • генетические мутации (например, гена рецептора к андрогенам или гена CYP17, отвечающего за образование стероидных гормонов в яичниках и надпочечниках) обеспечивают предрасположенность к развитию акне. В 2/3 случаев пациентки сообщают о наличии акне, по крайней мере, у одного из ближайших родственников, а дочери взрослых пациенток имеют статистически значимо более высокий риск развития заболевания. 
  • гормональный фактор;
  • синдром поликистозных яичников (СПЯ), связанном с избыточной гландулярной (в яичниках и надпочечниках) и экстрагландулярной, в том числе, в коже продукцией андрогенов.

Лечение: фокус на коррекцию гормонального дисбаланса.

Многофакторный патогенез акне часто требует применения комбинированной терапии, включающей ретиноиды, антисептические средства и антибиотики, воздействующие на три патогенетических фактора:

  • нарушение кератинизации волосяного фолликула(профилактика формирования комедона);
  • колонизация С. acnes;
  • воспаление. 

Важную роль играют также   гормональные антиандрогенные средства, в руководящем документе GlobalAlliancetoImproveOutcomesinAcneGroup от 2016 г. впервые упоминается необходимость применения у женщин комбинированных оральных контрацептивов (КОК) при отсутствии противопоказаний.

Не все КОК зарегистрированы для лечения акне. КОК, имеющие, помимо контрацепции, данное показание, обладают комплексным воздействием на патогенез акне: снижают продукцию андрогенов в яичниках, повышают уровень глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), а значит, снижают концентрацию свободных андрогенов и их связывание с АР.  Применение КОК с антиандрогенным прогестином, например, дроспиреноном (ДРСП), имеет дополнительные преимущества на локальном уровне: конкурентная блокада АР; ингибирование активности фермента 5α-редуктазы и преобразования более слабых форм андрогенов в мощный 5α-ДГТ. Это важно, поскольку гиперчувствительность сальных желез к «нормальным» уровням андрогенов приводит к изменению количественного и качественного состава кожного сала (четвертый патогенетический фактор акне).

Комплексное благоприятное воздействие ДРСП-содержащих КОК для лечения акне продемонстрировано во многих рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) и сравнительных исследованиях с другими прогестинами, в том числе у пациенток с СПЯ.  Данные большинства РКИ показывают, что статистически значимое клиническое улучшение заболевания наступает, как правило, к 3-му циклу лечения.

В США Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) одобрены всего несколько КОК для лечения акне, среди которых комбинация 20 мкг этинилэстрадиола с ДРСП в дозе 3 мг с добавлением левомефолата (ДжесПлюс), в нашей стране он также имеет показание «контрацепция и лечение угревой сыпи (acnevulgaris) средней степени тяжести» для женщин, нуждающихся в контрацепции.

Помимо выраженного антиандрогенного влияния ДРСП-содержащий препарат с кальция левомефолатом может иметь важные преимущества перед другими КОК, особенно в составе комплексного лечения с ретиноидами (например, изотретиноном), т.к. было показано резкое снижение уровня фолатов в крови после проведения терапии этим ретиноидом.

Фолаты играютключевую роль во многих жизненно важных процессах, включая метилирование ДНК, которое, в свою очередь, является ключевым звеномв патогенезе ИР, а как указывалось выше, выявлена четкая взаимосвязь между тяжелым течением акне и наличием ИР. Фолаты стимулируют эритропоэз, более высокая концентрация эритроцитов означает, что больше кислорода может быть доставлено в различные ткани, включая кожу. Адекватная насыщенность кислородом способствует более быстрой регенерации кожи при различных заболеваниях.

Таким образом, использование КОК с антиандрогенным прогестином представляет важный дополнительный ресурс для врача, особенно когда заболевание отличается упорным течением, стандартное лечение потерпело неудачу и отмечается быстрый рецидив после повторенных курсов терапии, а также во всех случаях, когда нарушен менструальный цикл и/или требуется контрацепция. Нельзя забывать, что изотретинон обладает тератогенными свойствами и надежная контрацепция на его фоне необходима.